UnerwŸnschte Vorkommnisse bei Kinder-Impfstoffen
Nachweis von UrsŠchlichkeit
Institute of Medicine (US)
Vaccine Safety Committee;
Stratton KR, Howe CJ, Johnston RB Jr., editors.
Washington (DC): National Academies Press (US); 1994.
"Unser Ziel ist es also, diese [Komplikationen] so umfassend wie mšglich in der zuversichtlichen Erwartung zu untersuchen, da§, wie in anderen Zweigen der Wissenschaft, Erkenntnis Erleuchtung bringen wird." (Wilson, 1967).
Die Immunisierung in der Kindheit war eine der bedeutendsten Ma§nahmen des šffentlichen Gesundheitssystems des 20. Jahrhunderts. Es hat Kontrolle und Vorbeugung bei vielen Krankheiten mit gewaltiger potentieller MorbiditŠt (Krankheit) und MortalitŠt (Sterblichkeit) erlaubt. Medizinisches Personal in den Vereinigten Staaten sehen derzeit nur noch selten einen Fall aus der Liste der Infektionskrankheiten, gegen die die Impfstoffe gerichtet sind. Doch die jŸngsten Masernepidemien auf den UniversitŠtsgelŠnden und in den InnenstŠdten deuten darauf hin, dass man durch Impfung vermeidbare Krankheit nicht ignorieren kann. Die erste Gesundheitsinitiative des neuen PrŠsidenten bestand darin, die Finanzierung fŸr Kinderimpfungsprogramme zu erhšhen, um die Impfrate in den Vereinigten Staaten, insbesondere fŸr Kinder unter 2 Jahren, zu erhšhen.
1.1 Hintergrund und Geschichte
Die politische Debatte Ÿber die Immunisierung reicht weiter als die Frage, wie man eine universelle Immunisierung erreichen kann. Als 1982 in den Vereinigten Staaten der Dokumentarfilm "DTP: Impf- Roulette" lief (WRY-TV, 1982) und als 1985 "DTP: A Shot in the Dark" (Counter und Fisher, 1985) veršffentlicht wurde, gab es in Gro§britannien seit lŠngerem eine Diskussion Ÿber die Sicherheit dieses Impfstoffs. Die Sorge hat sich auf andere Impfstoffe ausgeweitet und hat zur Bildung von Gruppen von interessierten BŸrgern in den Vereinigten Staaten gefŸhrt, zum Beispiel das "Nationale Impfstoff- Informationszentrum / Gemeinschaft unzufriedener Eltern", "Eltern gegen die SchŠdigung unserer Kinder", "Besorgte Gesundheitsexperten" und andere, und "Parents Concerned About the Safety of Vaccines". Weitere Artikel und BŸcher wurden veršffentlicht (zum Beispiel Counter, 1990, Miller, 1992), um die …ffentlichkeit auf die mšglichen Risiken der Impfung aufmerksam zu machen.
1986 verabschiedete der amerikanische Kongress das Nationale Kindheits-Impfstoff-Verletzungsgesetz (National Childhood Vaccine Injury Act, NCVIA, P.L. 99-660) als Reaktion auf Sorgen um die Sicherheit von derzeit lizenzierten Kinderimpfstoffen und als Reaktion auf die wirtschaftlichen Belastungen, die den Weiterbestand der Kinderimpfungsprogramme bedrohten. Die Rechtsstreitigkeiten, die mit SchadensersatzansprŸchen verbunden waren, hatten mehrere Unternehmen dazu gezwungen, ihre Impfstoff-Forschungs- und -Entwicklungsprogramme zu beenden und die Herstellung bereits genehmigter Impfstoffe zu stoppen. Die NCVIA war ein Versuch, die Impfstoffproduktion zu fšrdern und zu sichern, indem sie ein Nicht-Fehler-EntschŠdigungsprogramm (das National Vaccine Injury Compensation Program) als erforderliche erste Anlaufstelle fŸr diejenigen einrichtete, die glaubten, dass sie oder ihre Kinder von bestimmten Impfstoffen geschŠdigt worden waren. Die Notwendigkeit eines EntschŠdigungsprogramms war seit langem anerkannt worden, und mehrere Gruppen hatten mšgliche Mechanismen zur EntschŠdigung von Personen vorgeschlagen, die durch Impfung zu Schaden gekommen waren (Institute of Medicine, 1985; Office of Technology Assessment, 1980). Dieses Programm wurde eingerichtet, um die Haftung des Herstellers zu lindern, aber nicht vollstŠndig zu beseitigen, und die Forschung und Entwicklung von mehr und von sichereren Impfstoffen zu fšrdern. Das EntschŠdigungsprogramm wird von der Bundesregierung verwaltet und wird durch eine Verbrauchsteuer auf den Verkauf von Impfstoffen finanziert, die unter das Programm fallen (Iglehart, 1987, Mariner, 1992).
[Im Folgenden wird das englische "adverse events" sowohl wšrtlich als "unerwŸnschte Ereignisse" Ÿbersetzt, als auch als "Nebenwirkungen"abgekŸrzt]
Neben der Schaffung des EntschŠdigungsprogramms brachte das NCVIA weitere Impfstoff-bezogene Anstrengungen voran, durchzufŸhren vom U.S. Department of Health and Human Services. Diese umfassen
Die NCVIA verlangte auch, dass der SekretŠr des U.S.-Gesundheitsministeriums (U.S. Department of Health and Human Services) die Hilfe des Instituts fŸr Medizin (IOM) der Nationalen Akademie der Wissenschaften in Anspruch nimmt zur Untersuchung der nachteiligen Auswirkungen von Impfstoffen im Kindesalter. Die NCVIA forderte zwei spezifische Studien.
[Von hier an wird das englische "committee" sowohl in "Komitee" als auch "Ausschuss" Ÿbersetzt.]
Die Mitglieder des interdisziplinŠren, 14-kšpfigen Impfstoffsicherheitskomitees verfŸgen Ÿber Fachwissen in Bereichen wie Immunologie, PŠdiatrie, Innere Medizin, Infektionskrankheiten, Neurologie, Virologie, Mikrobiologie, Epidemiologie und šffentliche Gesundheit. Das Komitee wurde beauftragt mit
Risiko-Nutzen-Vergleiche oder Empfehlungen zu ImmunisierungszeitplŠnen waren nicht im Auftrag des Impfstoffsicherheitsausschusses enthalten. Trotz des Namens des Komitees lagen viele Aspekte der Impfstoffsicherheit, wie z. B. Reinheitsstandards oder Produktionstechniken, au§erhalb des Kostenrahmens des Komitees.
[Im Folgenden wird das englische Wort "evidence" vorwiegend in das deutsche Wort "Beweis" Ÿbersetzt, obwohl "evidence" auch die Begriffe "Hinweis", "Sachlage", "information", "Anzeichen" umfasst.]
IOM-Studien beauftragt in P.L. 99-660 schlossen die Auswertung des Gewichts wissenschaftlicher und medizinischer Beweise ein zur Frage, ob ein Kausalzusammenhang zwischen bestimmten Impfstoffen und bestimmten schwerwiegenden unerwŸnschten Ereignissen besteht. Wie das Committee to Review the Adverse Consequences of Pertussis and Rubella Vaccines ging der Impfstoff-Sicherheitsausschuss seine Aufgabe aus einer NeutralitŠtsposition an, die weder das Vorhandensein noch die Abwesenheit eines Kausalzusammenhangs zwischen den Impfstoffen und den betroffenen unerwŸnschten Ereignissen annahm.
Im Laufe von 18 Monaten
Das Komitee forderte Input an
Einzelheiten darŸber, wie das Komitee Informationen gesammelt hat, werden in Anhang B gegeben. Alle ma§geblichen Informationen aus diesen Reviews sind in dem vorliegenden Bericht enthalten.
P.L. 99-660 erklŠrte, dass das Review die Impfstoffe einbeziehen muss, die durch das National Vaccine Injury Compensation Program abgedeckt sind. Zur Betrachtung hinzugefŸgt wurden Haemophilus influenzae Typ b (Hib) und Hepatitis-B-Impfstoffe wegen
Die Liste der unerwŸnschten Ereignisse, die fŸr diesen Bericht untersucht wurden, stammt in erster Linie aus Verhandlungen mit Vertretern des US-Gesundheitsdienstes. Hingegen wurden vorlŠufige Untersuchungen zu weiteren unerwŸnschten Ereignissen durch Anfragen von Interessenten oder Komiteemitgliedern veranlasst. Nach BerŸcksichtigung der Informationen aus diesen Voruntersuchungen fŸgte das Komitee mehrere Impfstoff-unerwŸnschte Ereignisbeziehungen zur ursprŸnglichen Liste hinzu. Tabelle B-1 in Anhang B enthŠlt eine vollstŠndige Auflistung der spezifischen Impfstoff-unerwŸnschten Ereignisbeziehungen, die studiert wurden.
Nebenwirkungen von Pertussis und Rubella Impfstoffen (Institute of Medicine, 1991, der Bericht des VorgŠnger-IOM-Komitees) gibt ein eingehendes Review der Literatur Ÿber die unerwŸnschten Ereignisse im Zusammenhang mit Diphtherie und Tetanustoxoiden und Pertussis Impfstoff (DPT), ebenso mit Pertussis-Impfstoff [allein], und auf ihn sollte man sich bei Schlussfolgerungen zu DPT beziehen. Anhang A enthŠlt die Zusammenfassung jenes Berichts. Der Auftrag des Impfstoffsicherheitsausschusses bestand darin, unerwŸnschte Ereignisse zu untersuchen, die mit Tetanustoxoid sowie Tetanus- und Diphtherie-Toxoid-KombinationsprŠparaten verbunden waren. Das Komitee prŸfte die Daten bezŸglich DPT, soweit es sich bei den Daten auch um Diphtherie und Tetanustoxoide fŸr die pŠdiatrische Anwendung (DT) handelte; allerdings Ÿberschritt eine zusammenfassende Beurteilung des Pertussis-Impfstoffs oder von DPT den Arbeitsrahmen des Komitees.
Das IOM-Komitee zur †berprŸfung der Nebenwirkungen von Keuchhusten- und Ršteln-Impfstoffen half beim Auffinden von ursŠchlichen ZusammenhŠngen [mit SchŠdigungen nach Impfung] beim Ršteln-Impfstoff und bei der Ršteln-Impfstoffkomponente von mehrwertigen Impfstoffen, nicht aber beim Masern-Mumps-Ršteln-Impfstoff (MMR). So prŸfte der Impfstoffsicherheitsausschuss Daten zur Immunisierung mit MMR sowie Daten Ÿber monovalente Masern- und Mumps-PrŠparate. UnabhŠngig davon hat das Komitee fŸr die Masern- und Mumps-Impfstoffkomponenten, fŸr die Daten vorlagen, ursŠchliche ZusammenhŠnge mit unerwŸnschten Ereignissen aufgefunden, insbesondere dann, wenn der Masern- oder Mumps-Virenstamm des Impfstoffs beim Patienten gefunden wurde. In FŠllen, in denen ein fŸr monovalente Masern- oder Mumpsimpfstoffe spezifischer ursŠchlicher Zusammenhang nicht untersucht werden konnte, wird dies in der entsprechenden Schlussfolgerung erwŠhnt.
In UmstŠnden, in denen das Komitee festgestellt hat, da§ ein Bestandteil eines kombinierten ImpfprŠparats ursŠchlich mit einem bestimmten unerwŸnschten Ereignis zusammenhŠngt, aber es keine unmittelbare Erfahrung mit einer solchen durch das mehrwertige PrŠparat verursachte Nebenwirkung gibt, stellt das Komitee das fest, beurteilt aber das kombinierte PrŠparat auch als kausal mit dieser Nebenwirkung verbunden.
Viele Fallberichte beschreiben ein unerwŸnschtes Ereignis bei einem Patienten, der mehr als einen Impfstoff erhielt. Ein Ergebnis der in den Vereinigten Staaten empfohlenen ImmunisierungsplŠne ist die Kombination von DPT, oralem Polio-Impfstoff und Hib-Impfstoff. Die Beurteilung der KausalitŠt in diesen Berichten war schwieriger, als wenn der Patient nur einen Impfstoff oder eine Impfstoffkomponente erhalten hŠtte, doch vertrat das Komitee die Auffassung, dass die Berichte theoretisch die KausalitŠt fŸr die Kombination unterstŸtzen kšnnten, aber allein nicht fŸr ein festes Urteil Ÿber die KausalitŠt ausreichten.
1.4 KausalitŠt und Gewicht des Beweises
Wie in Kapitel 2 ausfŸhrlich eršrtert wird, betrachtete das Komitee vier Arten von Beweisen:
Das Komitee verwendete qualitative und quantitative AnsŠtze, um jede Art von Beweisen abzuwŠgen. Tabelle 1-1 enthŠlt eine Zusammenfassung der verschiedenen Evidenzarten fŸr jede untersuchte Impfstoff-Nebenwirkung. Der Ausschu§ ist der Auffassung, da§, obwohl ein plausibler kausaler Zusammenhang zwischen allen untersuchten Impfstoffen und ihren Nebewirkungen existiert, diese PlausibilitŠt nur fŸr bestimmte von ihnen demonstriert worden ist. Daher wurden Informationen Ÿber die PlausibilitŠt einer Kausalbeziehung in Tabelle 1-1 als entweder nur theoretisch oder als nachgewiesen eingestuft. Die anderen Arten von Evidenz wurden in Tabelle 1-1 wie folgt klassifiziert:
Die BerŸcksichtigung aller vier Arten von Beweisen als Ganzes fŸhrte zum abschlie§enden Urteil Ÿber das Gewicht der Beweise fŸr die KausalitŠt. Tabelle 1-2 enthŠlt diese Schlussfolgerungen.
Tabelle 1-1: Zusammenfassung der Beweise fŸr oder gegen einen ursŠchlichen Zusammenhang
Tabelle 1-2: Schlussfolgerungen auf der Basis der Evidenz bzgl. KausalitŠt
Der Ausschuss organisierte diese Schlussfolgerungen in fŸnf Kategorien. Weil trotz umfangreicher ErlŠuterungen sowohl in den Fu§noten als auch im Text etwas Verwirrung Ÿber die Bedeutung der Kategorienbeschreibungen entstanden ist, die der Ausschuss zur †berprŸfung der Nebenwirkungen von Pertussis- und Rubella- Impfstoffen verwendet, hat der Impfstoffsicherheitsausschuss einige geringfŸgige €nderungen in der Formulierung verabschiedet in der Absicht, bei der Interpretation dieses vorliegenden Berichts zu helfen. Um das Lesen durch diejenigen, die mit dem Bericht des vorherigen Ausschusses vertraut sind, zu erleichtern, behielt der jetzige Ausschuss sowohl die Anzahl der Kategorien (fŸnf) als auch die Reihenfolge dieser Kategorien, modifizierte aber den Wortlaut in dem Versuch, seine Bedeutung zu klŠren. Trotzdem ist das Vaccine Safety Committee (das sich in Ausschussmitgliedschaft und -Mitarbeitern mit denen des frŸheren Ausschusses teilweise Ÿberschneidet) der Auffassung, dass die Kategorien die gleichen Konzepte darstellen, wie vom VorgŠngerausschuss beabsichtigt. Die Kategorien sind:
Kapitel 2 enthŠlt eine Diskussion der Kriterien, die der Ausschuss fŸr jede Bestimmung des endgŸltigen Gewichts des Beweises verwendet hat.
in etwa einem Drittel der untersuchten Beziehungen her.
Es ist wichtig zu beachten, dass die Verwendung des Begriffs "unzureichend" nicht zwangslŠufig impliziert, dass die Daten knapp waren. In einigen FŠllen hat der Ausschuss eine FŸlle von Daten identifiziert. Allerdings haben sich diese als Ganzes weder fŸr noch gegen die Ablehnung einer Kausalbeziehung ausgesprochen.
In den nachfolgenden Listen beziehen sich die hochgestellten Buchstaben auf die entsprechenden Notizen in Tabelle 1-2. Die Notizen in den Tabellen 1-1 und 1-2 sind integraler Bestandteil der Befundinterpretation. Der Ausschuss ist zu folgendem Schluss Ÿber die KausalitŠt gelangt:
Die Sachlage begŸnstigt die Ablehnung einer Kausalbeziehung zwischen:
Die Sachlage begŸnstigt die Annahme eines Kausalzusammenhangs zwischen:
Die Sachlage stellt eine Kausalbeziehung her zwischen:
FŸr die Ÿberwiegende Mehrzahl der untersuchten Impfstoff-Nebenwirkung-Beziehungen stammten die Daten aus unkontrollierten Studien und Fallstudien. Die meisten der untersuchten pathologischen ZustŠnde sind in der Allgemeinbevšlkerung selten. Das Risiko, diese ErkrankungszustŠnde aufgrund der Impfung zu entwickeln, scheint gering zu sein. Ohne altersabhŠngige Inzidenzraten und relative RisikoabschŠtzungen ist es jedoch nicht mšglich, den Anteil der Personen zu berechnen, deren Zustand kausal mit einem Impfstoff zusammenhŠngt. Wenn die Daten es zulie§en sind, wurden solche Berechnungen (d.h. der Risikodifferenz oder des †berschussrisikos) vorgenommen und finden sich in den Schlussfolgerungen in den Kapiteln 5 bis 9. Weil fŸr viele der untersuchten pathologischen ZustŠnde keine altersbedingten Inzidenzraten zur VerfŸgung standen, und weil kontrollierte epidemiologische Studien dieser Beziehungen fehlen, konnten nur wenige solcher SchŠtzungen gemacht werden.
1.5 Forschungs- und †berwachungsbedarf
WŠhrend des Versuchs, Beweise fŸr die KausalitŠt zu finden, hat der Ausschuss den Bedarf an Forschung und †berwachung von unerwŸnschten Ereignissen identifiziert. Arbeit in diesen Bereichen wird helfen, die Nebenwirkungsrisiken von mehr und mehr Impfstoffen zu reduzieren. Ein Teil des identifizierten Bedarfs betrifft
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Bookshelf ID: NBK236280
Version der †bersetzung: 14.4.2017
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